Toestemming vragen voor medisch-specialistische revalidatie

Zo vraagt u toestemming aan voor uw revalidatie.

Bent u verwezen naar een revalidatiearts in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of zelfstandig behandelcentrum (ZBC)? Dan zal de revalidatiearts eerst proberen om zo goed mogelijk inzicht te krijgen in uw klachten, problemen en mogelijkheden. Deze stelt een diagnose en bekijkt welke zorg u het beste van uw klachten af kan helpen (indicatiestelling). Soms is dat zorg door de revalidatiearts zelf, maar u kunt bijvoorbeeld ook doorverwezen worden naar de fysiotherapeut.

Als u problemen heeft op meerdere gebieden (bijvoorbeeld mobiliteit, zelfverzorging en communicatie), en die problemen samenhang vertonen, kan de revalidatiearts behandeling voorstellen door een team van verschillende, samenwerkende zorgverleners. We noemen dat interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie. Wordt u voor deze zorg niet opgenomen in een ziekenhuis of revalidatie-instelling? Dan kan het zijn dat u vooraf toestemming moet vragen om de behandeling vergoed te krijgen.

Wanneer hoeft u geen toestemming te vragen?

Met veel zorgverleners hebben wij afspraken gemaakt over de te leveren zorg. Die zorgverleners staan in het overzicht toestemmingsvrije revalidatiecentra. Als u bij één van die zorgverleners een revalidatiebehandeling volgt, hoeft u ons niet vooraf om toestemming te vragen.

Wanneer heeft u vooraf toestemming nodig?

Staat uw zorgverlener niet in het overzicht? Dan heeft u onze toestemming nodig als u:
• vanaf 1 januari 2019 voor het eerst medisch-specialistische revalidatie krijgt of als u een nieuwe indicatie krijgt, en
• als het gaat om interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie, en
• u voor de revalidatie niet wordt opgenomen.

Waarom moet ik toestemming vragen?

PNOzorg hecht veel waarde aan doelmatige- en kwalitatief goede zorg. Dit is zorg die aansluit op uw zorgvraag, maar ook zorg die vergoed mag worden uit de basisverzekering. Dit mag alleen als de zorg en zorgverleners aan bepaalde voorwaarden voldoen.
Bij controles zien wij dat niet altijd aan die voorwaarden wordt voldaan. Wij zien bijvoorbeeld in het zorgplan dat de revalidatiearts niet voldoende betrokken is. Of dat de gestelde indicatie niet past bij de zorgvraag. Als wij dat bij een controle vaststellen, dan vergoeden we de zorg niet. Of moeten we vragen de vergoeding terug te betalen.
Wij willen u beschermen tegen zulke vervelende gevolgen. Bij zorgverleners waar we geen afspraken mee hebben gemaakt in een contract, controleren we daarom of aan deze voorwaarden wordt voldaan voordat u aan een behandeltraject begint.


Gebruik het aanvraagformulier om toestemming te vragen


De revalidatiearts die de indicatie stelt, vult ook het aanvraagformulier in. Dat doet hij meestal samen met u of met uw (wettelijk) vertegenwoordiger. In het aanvraagformulier staat welke informatie wij precies nodig hebben. U moet bijvoorbeeld altijd het zorgplan meesturen. De indicatiestelling is hier onderdeel van.

Wij nemen het aanvraagformulier alleen in behandeling als dit volledig is ingevuld. Maar zelfs als u het formulier volledig heeft ingevuld, hebben we soms aanvullende informatie nodig, omdat er onvoldoende inzicht is voor een goede beoordeling. Onze machtigingsmedewerker vraagt dan aanvullende informatie op bij u of uw revalidatiearts. Onze machtigingsmedewerkers werken onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur en zullen, als dat volgens de privacyregels nodig is, eerst uw toestemming vragen.

Twijfelt uw revalidatiearts over wat vergoed mag worden? Onze afdeling declaratiebehandeling kan hem of haar verder helpen, en is telefonisch te bereiken op 030 639 62 62.

Als wij uw aanvraag hebben ontvangen, krijgt u binnen 7 dagen van ons bericht over de toestemming.

Kreeg u in 2018 al zorg?


Dan geldt het volgende.
1. Heeft u in 2018 al een behandeling medisch-specialistische revalidatiezorg gekregen en was u in 2018 al bij ons verzekerd?
Dan hoeft u geen toestemming te vragen. U kunt uw huidige revalidatietraject zonder onze toestemming afmaken. Ook als uw zorgverlener niet in het overzicht toestemmingsvrije revalidatiecentra staat.
Alleen bij een nieuwe zorgvraag of nieuwe indicatiestelling van de revalidatiearts moet u (opnieuw) toestemming vragen.

2. Was u in 2018 ergens anders verzekerd en heeft de andere verzekeraar al toestemming gegeven?
Als u de toestemming naar ons toestuurt, nemen wij deze over.

3. Was u in 2018 ergens anders verzekerd en heeft u geen schriftelijke toestemming van uw vorige verzekeraar?
Dan heeft u onze toestemming nodig. U moet het aanvraagformulier dan uiterlijk 28 februari 2019 naar ons toesturen.

Heeft u toestemming gekregen?

Kijk of er nog bijzondere voorwaarden in staan.

Als wij geen toestemming geven

Het kan gebeuren dat bij de behandeling van uw aanvraag blijkt, dat wij de zorg niet of niet helemaal mogen vergoeden. Dan moet u dat deel zelf betalen. Stuur ons uw aanvraag dus zo snel mogelijk.
Wilt u meteen zekerheid? Dan kunt u natuurlijk een toestemmingsvrije zorgverlener uit het overzicht kiezen.

Waar stuur ik de aanvraag naartoe?

Het ingevulde formulier kunt u (laten) mailen naar ziekenhuizen@pnozorg.nl. Of per post sturen naar:

PNOzorg
t.a.v. Zorgketen 2, team machtigingen revalidatiezorg
Postbus 459
3990 GG Houten

U kunt ook uw aanvraagformulier direct opsturen aan onze medisch adviseur als u dat liever wilt. Zet dan in de adresgegevens: t.a.v. Zorgketen 2, medisch adviseur.