Welk formulier waarvoor?

Welk formulier waarvoor?

Om in het buitenland aanspraak te kunnen maken op zorg of om aan te tonen dat je in Nederland verzekerd bent (geweest) heb je vaak speciale formulieren nodig. Hieronder vind je voor elk formulier een korte toelichting.
De onderstaande formulieren kun je alleen aanvragen bij het PNO Service Center tenzij anders vermeld.

Verklaring 101/A1
Detacheringsverklaring voor gedetacheerde werknemers en zelfstandigen in het buitenland (max. 5 jaar) waarmee je aantoont dat je sociale verzekeringspremies afdraagt in Nederland.

  • Geldig in: EU-, EER- en verdragslanden, Canada (incl. Quebec), Chili, Egypte, India, Israël, Japan, Kaapverdië, Kanaaleilanden (Jersey, Guernsey, Alderney, Herm, Jethou), Kosovo, Man, Nieuw-Zeeland, Uruguay, de Verenigde Staten, Zuid-Korea en Zwitserland
  • Dit formulier wordt afgegeven door de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Jouw werkgever kan dit bij de SVB aanvragen. Indien je zelfstandige bent, kun je het formulier zelf bij de SVB aanvragen.
  • Wil je weten wat er voor jouw gezinsleden van toepassing is? Kijk dan op de website van de Sociale Verzekeringsbank (SVB).

E 104 Formulier
Verzekeringsverklaring waarmee je bij een nieuwe zorgverzekeraar in het buitenland kunt aantonen dat je in Nederland verzekerd bent (geweest) voor ziektekosten.

  • Geldig in: EU-, EER- en verdragslanden en Zwitserland
  • Je kunt het formulier aanvragen bij de zorgverzekeraar waar je verzekerd bent (geweest). Indien je een verklaring nodig hebt over een periode dat je bij PNOzorg verzekerd bent geweest, kun je het formulier aanvragen bij het Service Center van PNOzorg.

E 106 Formulier (ook wel S1 Formulier)
Verklaring voor personen die werkzaam zijn in Nederland en wonen in een EU/EER of verdragsland wonen. Op deze verklaring worden ook eventuele gezinsleden zonder inkomen bijgeschreven. Met het E106 Formulier heb je in het woonland recht op geneeskundige zorg volgens de voorwaarden en tarieven van jouw woonland. Met deze verklaring kun je je aanmelden voor een woonlandpakket bij het CAK en kun je aantonen dat je bij een Nederlandse zorgverzekeraar staat ingeschreven en premie betaalt. Je hoeft dan geen ziektekostenpremie te betalen in jouw woonland.

  • Geldig in: EU-, EER- en verdragslanden (behalve Australië) en Zwitserland
  • Je kunt het formulier aanvragen bij het Service Center van PNOzorg. Stuur het formulier daarna naar je zorgverzekeraar in jouw woonland.

E 108 Formulier
Verklaring waarmee het E 106 en/of E 109 Formulier door jouw zorgverzekeraar wordt ingetrokken. Deze verklaring wordt afgegeven wanneer je (en eventueel meeverzekerde gezinsleden) geen recht meer hebben op medische zorg in jouw woonland ten laste van de Nederlandse zorgverzekering.

  • Geldig in: EU-, EER- en verdragslanden (behalve Australië) en Zwitserland
  • Het E108 formulier wordt ingevuld door PNOzorg en naar de zorgverzekeraar, waar je je eerder hebt gemeld met het E 106 of E 109 Formulier, in jouw woonland gestuurd.

E 109 Formulier (ook wel S1 Formulier)
Verklaring voor gezinsleden (zonder inkomen) die in een andere lidstaat wonen dan degene die de verzekering in Nederland heeft (via het E 106 Formulier). Met het E 109 Formulier kunnen de gezinsleden worden aangemeld voor het woonlandpakket bij het CAK en hebben ze recht op geneeskundige zorg in het woonland. Het CAK vergoedt de medische kosten.

  • Geldig in: EU-, EER- en verdragslanden (behalve Australië) en Zwitserland
  • Je kunt het formulier aanvragen bij het Service Center van PNOzorg. Stuur het formulier daarna naar de zorgverzekeraar in het woonland van jouw gezinsleden.

Heb je vragen? Wij helpen je graag.

Het Service Center is bereikbaar via 030 639 62 62 op maandag tot en met vrijdag van 08.00 tot 18.00 uur

S2 Formulier (voorheen E 112 Formulier)
Formulier waarmee je toestemming krijgt voor geplande zorg, die vergoed wordt vanuit de basisverzekering, in het buitenland volgens de voorwaarden en tarieven van dat land. Je kunt het formulier aanvragen als:

  • de zorg in Nederland niet binnen een redelijke termijn beschikbaar is
  • je voor de zorg alleen bij een zorgverlener in het buitenland terecht kunt

Formulier 121
Formulier voor Nederlandse uitkerings- en/of pensioengerechtigden, die in een EU-, EER-, verdragsland of Zwitserland wonen, om zich in het woonland aan te melden voor het woonlandpakket. Hiermee heb je recht op geneeskundige zorg in jouw woonland ten laste van Nederland (volgens het in uw woonland geldende stelsel). Je hoeft dan geen ziektekostenpremie te betalen in jouw woonland, maar je betaalt wel een bijdrage die wordt geïnd door het CAK.

  • Je kunt het formulier aanvragen bij het CAK. Stuur het formulier daarna naar jouw zorgverzekeraar in jouw woonland.
  • Indien je een buitenlands pensioen of uitkering heeft en van jouw buitenlandse zorgverzekeraar een Formulier 121 heeft ontvangen, moet je je met het formulier melden bij CZ Zorgverzekeringen.

Verdragsformulier 111
Garantieverklaring waarmee je aantoont dat je recht hebt op spoedeisende zorg in het buitenland tijdens vakantie of kort verblijf, volgens de voorwaarden en tarieven van het land waarin je verblijft.

  • Geldig in: Turkije, Tunesië, Marokko, Bosnië-Herzegovina, Montenegro, Servië, en Kaapverdië.
  • Je kunt het formulier aanvragen bij het Service Center van PNOzorg

EHIC
Met de EHIC (European Health Insurance Card) heb je recht op medisch noodzakelijke zorg tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland volgens de voorwaarden en tarieven van dat land. Jouw PNO Zorgpas is tevens je EHIC.

  • Geldig in: EU-, EER-landen, Zwitserland, Macedonië en Australië (bij verblijf korter dan 1 jaar)

EHIC voor gezinsleden van grensarbeiders
Voor gezinsleden van grensarbeiders die werken in Nederland én wonen in het buitenland met het woonlandpakket. Hiermee kunnen gezinsleden die tijdelijk in Nederland verblijven medische zorg krijgen in Nederland volgens het Nederlandse Zorgstelsel.

  • Geldig in: EU-landen
  • Je kunt de EHIC aanvragen bij het CAK.