Wat is een restitutieverzekering?

Zorgverzekeraars kunnen drie typen polissen aanbieden: de naturapolis (waartoe ook de budgetpolis behoort), de combinatiepolis en de restitutiepolis.

  • Bij een naturapolis is het de bedoeling dat noodzakelijke zorg alleen wordt afgenomen bij een zorgverlener waarmee de verzekeraar een contract heeft afgesloten. In dat geval is er een volledige vergoeding. Wanneer de hulp wordt ‘gehaald’ bij een niet gecontracteerde zorgverlener, zal de vergoeding lager uitvallen of in het geheel niet worden gegeven.
  • Bij restitutiepolissen kun je zelf kiezen voor een zorgverlener. De kosten worden dan volledig vergoed, tot wat wettelijk is toegestaan.
  • Er zijn ook verzekeraars die een combinatie van natura– en restitutiepolissen aanbieden. Dit wordt een combinatiepolis genoemd.

PNOzorg biedt uitsluitend een restitutiepolis: bij ons ben je vrij om zelf een arts en ziekenhuis te kiezen. Of wij een contract met jouw zorgverlener hebben, is niet van belang.

Ook profiteren van keuzevrijheid?

Bereken je premie
PNOzorg Jongetje zit op auto.jpg

Geen preferentiebeleid bij PNOzorg

Veel verzekeraars voeren een preferentiebeleid voor medicijnen. PNOzorg doet dit niet en we leggen je graag uit waarom.

Wat is een preferentiebeleid voor medicijnen?

Preferentie betekent letterlijk voorkeur. Bevatten twee geneesmiddelen dezelfde werkzame stoffen, dan geven zorgverzekeraars met een preferentiebeleid de voorkeur aan het goedkoopste medicijn. De apotheek mag dan alleen het preferente geneesmiddel aanbieden. Komt er een goedkoper medicijn op de markt, dan wordt dat middel preferent en moet je daar naartoe overstappen. PNOzorg voert geen preferentiebeleid voor geneesmiddelen. Je kunt het duurdere (merk)geneesmiddel (blijven) gebruiken, als jouw arts dat nodig vindt. Je arts schrijft dat dan op het recept.

De vrijheid om zelf een geneesmiddel te kunnen kiezen is belangrijk. Vaak zijn er voor een aandoening of ziekte meerdere geneesmiddelen. En niet iedereen reageert op elk middel hetzelfde. Wat voor de een prima werkt, kan bij een ander misschien minder goed werken.
Daarom vindt PNOzorg het belangrijk dat je, samen met jouw arts, kunt kiezen voor het geneesmiddel dat voor jou het beste werkt. Dat hoeft niet altijd het goedkoopste geneesmiddel te zijn. Maar het mag ook niet onnodig duur zijn.

Meer weten?
Wilt u meer weten over de vergoedingen voor geneesmiddelen? Kijk bij het vergoedingsoverzicht.

PNOzorg Ontwerper tekent op laptop.jpg

Restitutieverzekering en prijsafspraken

Met zorgverzekering van PNOzorg heb je vrije keuze van zorg. Wij bieden namelijk uitsluitend restitutieverzekeringen aan. Dat betekent dat PNOzorg de kosten van de behandeling door een zorgverlener volledig vergoedt.

Voorwaarde is wel dat de zorgverlener prijzen hanteert die voor die zorg gebruikelijk zijn. We noemen dit ook wel ‘marktconforme’ prijzen. Natuurlijk zijn ook de polisvoorwaarden van toepassing. Net als het verplichte en eventueel vrijwillige eigen risico.

Om de zorgkosten in de hand te houden maakt PNOzorg afspraken met zorgverleners over de prijs. Voor de vergoeding van jouw behandeling maakt het niet uit of PNOzorg met een zorgverlener zo’n prijsafspraak heeft of niet.

PNOzorg heeft geen eigen lijst met marktconforme vergoedingen opgesteld. ‘Marktconform’ betekent bij ons namelijk letterlijk: ‘conform de markt’. En dus niet: ‘wat de verzekeraar vooraf marktconform vindt’. Dat past niet bij een restitutiepolis zoals PNOzorg die aanbiedt.

Soms constateert PNOzorg dat een nota van een zorgverlener niet marktconform is. Bijvoorbeeld omdat die extreem hoog is. In zo’n geval neemt PNOzorg contact op met de zorgverlener om over de prijs te praten. Wil een zorgverlener niets aan de prijs doen? Dan kan het in uitzonderlijke gevallen gebeuren dat je een deel van de kosten zelf moet betalen.
 
Prijzen bij ziekenhuiszorg

Voor een groot deel van de ziekenhuiszorg gelden vrije prijzen. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars maken over deze zorg prijsafspraken. Deze afspraken kunnen per ziekenhuis verschillen, bijvoorbeeld vanwege de kwaliteit of het aantal patiënten dat wordt behandeld. Hierdoor betaalt PNOzorg voor dezelfde behandeling in het ene ziekenhuis mogelijk meer dan in het andere.

De prijzen in de ziekenhuiszorg, behandelcentra en geestelijke gezondheidszorg (ggz) worden berekend volgens de zogeheten dbc-systematiek. De manier waarop dat gebeurt, kan elk jaar veranderen. Daardoor is het moeilijk om de prijzen van verschillende jaren met elkaar te vergelijken.

Indicatie van de kosten

Wil je weten wat de zorg in een bepaald ziekenhuis kost? Wij kunnen je een indicatie geven van de te verwachten kosten. Dit woord ‘indicatie’ is belangrijk: wat de zorg in jouw geval precies kost, kunnen wij je vooraf nooit vertellen.

Dat heeft meerdere redenen. Zo is vooraf nooit met zekerheid te bepalen welke DBC voor jou in rekening gebracht wordt: een extra consult of een complicatie bij de behandeling kan al leiden tot een andere DBC, en dus tot andere kosten. Bovendien zijn prijsafspraken met zorgverleners niet altijd op 1 januari van het huidige jaar definitief. In dat geval geven wij een indicatie op basis van de prijs uit het vorige kalenderjaar.

Wil je van ons een indicatie van de kosten? Vertel ons dan zo goed mogelijk welke behandeling je verwacht. Of dat het alleen om een consult gaat. Ook vragen wij naar de zorgverlener van jouw keuze. Wij kunnen je dan in de meeste gevallen direct laten weten of de zorg vergoed wordt en in hoeverre kosten onder uw eigen risico vallen.
Wil je meer gespecificeerde informatie? Vraag dan bij de zorgverlener de code van de te verwachten DBC na. Wij zullen je dan binnen 5 werkdagen een indicatie van de te verwachten kosten geven.